Uno de los retos del llamado estado del bienestar es conseguir que los ciudadanos tengan la mejor asistencia sanitaria posible, independientemente de su nivel social. Sin embargo, una cartera de servicios cada vez más amplia, el envejecimiento de la población, el incremento del número de enfermos crónicos, así como la carestía de los nuevos tratamientos unida a la ineficiencia en la gestión hacen necesario plantear un nuevo escenario en el que los sistemas sanitarios se transformen y se adapten a la realidad actual con el objetivo de ser sostenibles.

Es un hecho que el sector sanitario representa una realidad socioeconómica compleja no sólo por las características del servicio que se presta –la salud- sino por los agentes que intervienen en él: desde el personal sanitario a la industria farmacéutica pasando por los farmacéuticos, las administraciones centrales y autonómicas y, desde luego, el usuario.

Una mínima revisión histórica de la salud en el mundo, muestra que la organización de los servicios sanitarios tal y como los entendemos ahora tienen muy pocos años de vida. Y es que fue la necesidad de luchar de forma organizada contra las enfermedades infecciosas la que planteó la necesidad de organizar la salud pública. Por eso, los expertos señalan que el siglo XIX puede definirse como el de la lucha contra esta patologías; el siglo XX , el del tratamiento a los enfermos agudos “y el siglo XXI”, como subraya Javier San Miguel García, director de Sanidad y Servicios Sociales de KMPG en España, “debería corresponderse con el de la prevención y la atención de los enfermos crónicos”.  Para este experto, la transformación de los sistemas sanitarios es ineludible, debe afectar tanto a la atención primaria como a la hospitalaria y centrarse en el paciente y el proceso. “Los recursos son muy caros y hay que ser más eficientes. Esta es la gran transformación que tenemos pendientes los países europeos”, sostiene San Miguel.

Pero vayamos por partes. Porque esta transformación no es sencilla y, más en los países pobres. Tal vez por ello, uno de los aspectos que más preocupa a la Organización Mundial de la Salud (OMS) es cómo obtener recursos suficientes para financiar la asistencia sanitaria y evitar las barreras económicas que impiden a la población de los países pobres acceder a estos servicios indispensables. Como ha subrayado la directora general de esta organización, Margaret Chan, “hacer que esto sea posible es hoy más imperioso que nunca en un entorno de recesión económica y con un incremento creciente en los costes de la atención sanitaria debida al envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas y a la aparición de nuevos medicamentos cada vez más caros”.

En un reciente informe sobre la salud en el mundo, presentado el pasado diciembre, y, en concreto, en los aspectos que se refieren a la financiación de los sistemas de salud, la OMS pedía a los países no recortar –a pesar de la crisis- las inversiones dedicadas a la Sanidad e iniciar el camino hacia una cobertura universal. Sin embargo, esta organización hacía hincapié, por primera vez, en una vieja aspiración de los gestores como es ofrecer servicios sanitarios basados en la eficiencia. Los datos de este informe revelan que entre un 20 y un 40 por ciento del gasto sanitario total se pierde, precisamente, por la ineficiencia en la gestión.

Abundando sobre ello, , Javier San Miguel, apunta la idea de que “mejorando la eficiencia de todos los procesos hospitalarios se podría ahorrar hasta en un 20 por ciento del gasto actual (sólo incidiendo en los servicios de apoyo y de instalaciones), pero si, además, conseguimos que los pacientes aprendan a gestionar su salud, se podría ahorrar un 30 por ciento más. Para completar esta batería de medidas de  ahorro también sería conveniente incentivar a los profesionales para que implementen estos procesos tendentes a racionalizar el gasto”.

Consciente de la necesidad de que los ciudadanos sean  más activos en cuanto a los cuidados de su salud, el Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad ha presentado la campaña ‘Con responsabilidad, ganamos en salud’, para mejorar el uso adecuado de los servicios sanitarios por la población. Según datos de Sanidad en los últimos años se ha producido unos crecimientos en la utilización de los servicios de urgencia hospitalarios (SUH), tanto públicos como privados. Las cifras reflejan que mientras en 1997 se produjeron 17,9 millones de visitas a los SUH (con una media de 449,5 urgencias por cada mil habitantes al año), en los últimos años esa cifra ha superado los 26 millones (585,3 urgencias por cada mil habitantes al año).

Transformar la gestión
Queda claro, pues, que transformar la gestión de los servicios sanitarios es ineludible, porque el porcentaje del PIB que cada país emplea para atender las necesidades sanitarias no siempre explica ni es directamente proporcional a la calidad de los servicios. Esta también es la opinión de la directora general de la OMS, al destacar “que la riqueza nacional no siempre es un requisito para alcanzar la cobertura universal, puesto que países con niveles similares de gasto alcanzan unos resultados de salud muy distintos en comparación con sus inversiones”. Javier San Miguel manifiesta un criterio similar cuando afirma que “es difícil extrapolar los datos de gasto en PIB y renta per capita y relacionarlos con la calidad del servicio que se presta”.

Sin embargo, y a pesar de las dudas, conocer el porcentaje del PIB que cada país dedica a financiar la Sanidad ofrece una aproximación económica interesante. Por ejemplo, Estados Unidos es el país que más porcentaje del PIB dedica a Sanidad con resultados muy poco eficaces, desde el punto de vista de la prestación de servicios. De hecho, según el último informe de la OCDE (2010, aunque los datos pertenecen a 2008), EEUU fue el país que dedicó mayor porcentaje de su PIB (16 %) al gasto sanitario, seguido, a distancia, por Francia (11,6 %), Suiza (10,7 %), Austria (10,5 %), Canadá (10,5 %)….España ocupa el lugar décimo quinto con un porcentaje del PIB del 9 %.  (ver gráfico). Esto parece confirmar que nuestro país con un porcentaje del PIB en la zona media de la OCDE moderado ofrece una calidad sanitaria más que aceptable.

Otra parámetro económico de cierto interés es el gasto sanitario per cápita que los países de la OCDE dedican a la sanidad pública y a la privada. En la gráfica de referencia se observa cómo EEUU es, de nuevo, el país que más renta invierte: una media de 7.538 dólares. De ellos, más de la mitad se lo lleva la sanidad privada. Le sigue Noruega con 5.000 dólares; Suiza con 4.627 dólares; Luxemburgo con 4.210 dólares; y Canadá con 4.079 dólares; eso sí, con una abrumadoras distancia entre la sanidad pública (en algunos casos más del 85% de la renta) y los privados. Sólo Suiza está un poco más equilibrada en este aspecto (60% público y 40 % privado). España  ocupa el decimonoveno lugar con 2.902 dólares.

Modelos sanitarios
Algunos autores definen a los sistemas sanitarios como los instrumentos que habilitan los países –cada uno de forma individual- para proporcionar los servicios sanitarios a los ciudadanos. El modelo a elegir depende mucho de factores culturales y también políticos. Como señala Javier San Miguel “la comparación de los sistemas sanitarios es complicada puesto que no responden a la misma ecuación de espacio y tiempo. En todo caso, y de un modo general, el modelo europeo está ligado al estado del bienestar y la presencia del llamado modelo de asistencia universalizada responde más a aspectos culturales de cada país que a otra cosa”. De todos modos, las diferencias entre los modelos sanitarios vienen determinadas, principalmente, por el modo de financiación, la cobertura poblacional y los servicios que se prestan en cada caso.

Modelo norteamericano
Por el momento, la Sanidad en Estados Unidos favorece a quienes tienen un seguro privado y se financia mediante el pago directo –pago por acto médico-. Luego conviven el sistema Medicare y Medicaid ambos para personas o muy mayores o sin recursos; también llamada beneficiencia. También existe una especie de seguro para veteranos de guerra y, naturalmente, la medicina privada. Este sistema deja sin cobertura médica a cerca de 45 millones de personas. La reforma emprendida ahora  por Barack Obama representa que 32 millones de norteamericanos podrán acceder a los servicios sanitarios, incluso en caso de perder el empleo. Aún así, aquéllos inmigrantes que se encuentren sin papeles quedarán fuera de la cobertura (unos 15 millones de personas).

Aparte de un incremento notable en la cobertura sanitaria, la reforma planteada por el presidente norteamericano prohíbe a las aseguradoras negar el tratamiento a un cliente que sufra una enfermedad grave, cosa que sucedía ahora con cierta frecuencia cuando el tratamiento elevaba muchos los costes. La mayor parte de la financiación de la reforma Obama recaería sobre las empresas que verían aumentados sus impuestos para financiar casi el 80 por ciento del gasto: unos 900.000 millones de dólares en los próximos diez años.

Modelo británico
El que marcó un antes y un después para la organización de los modelos sanitarios fue el llamado informe Beveridge, en Gran Bretaña, fundamentado en que la asistencia se financia a través de los presupuestos generales del estado, con el objetivo de garantizar una cobertura de servicios homogénea a todos los ciudadanos. El nombre de este modelo tiene su origen en el informe de William Beveridge que fue utilizado como base por el Ministro Aneurin Bevan para la creación del Nacional Health Service (NHS) el 5 de julio de 1948 (de ahí que haya autores que conocen el modelo como tipo Beveridge/Bevan).

Actualmente, el Reino Unido delega las responsabilidades de asistencia sanitaria en
Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte. Cada uno financia el cuidado de la salud de su población. La cobertura está disponible para todos los residentes legales en el Reino Unido, ciudadanos de Estados Miembros de la Unión Europea y ciudadanos de otros países con los que Reino Unido tiene convenios bilaterales. Desde 1999 el National Institute for Clinical Excellence (NICE), el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica evalúa si un servicio concreto es efectivo y eficiente, y si debiera ponerse a disposición de toda o parte de la población.

En cuanto a la financiación,  el NHS es financiado principalmente a través de los impuestos generales: directos --contribuciones en función del ingreso de trabajadores-- e indirectos, fundamentalmente a través del IVA.

Modelo español
Hasta la aprobación de la Constitución de 1978, en España regía un sistema sanitario de Seguridad Social, de cobertura restringida y financiado a través de cuotas de trabajadores y empresarios. El vigente SNS, de cobertura universal, es financiado a través de los Presupuestos Generales del Estado.

Una vez completado el proceso de descentralización de competencias sanitarias en 2002, la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, promulgada un año después, se configuró como el marco legal que debía garantizar la coordinación y cooperación de los distintos Servicios Regionales. Cada comunidad autónoma ha constituido un Servicio de Salud para la gestión de los servicios sanitarios. Quedan reservadas a la Administración Central las competencias relativas a sanidad exterior, relaciones internacionales, política del medicamento, fomento de la investigación y la alta inspección. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), es el órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de salud, entre ellos y con la Administración del Estado.  La cobertura de la población por el SNS español es prácticamente universal (99,1%) y garantiza un conjunto de prestaciones a todos los ciudadanos independientemente de su capacidad de pago.

El gasto en materia sanitaria ha ido aumentado de manera significativa en los últimos años, con incrementos cercanos al 10%. El modelo proporciona más del 90% de los recursos presupuestarios de las administraciones generales de las comunidades autónomas de régimen común. Además, el Sistema establece el El Fondo de Cohesión Sanitaria, cuya finalidad es garantizar la igualdad en el acceso a los servicios de asistencia sanitaria públicos, en todo el territorio nacional, y la atención a ciudadanos desplazados procedentes de la Unión Europea o de otros países con convenio de asistencia recíproca,  y el Fondo del Programa de Ahorro en Incapacidad Temporal.

Modelo sueco
El Sistema de Salud sueco está organizado en tres niveles de competencia: nacional (gobierno central), regional y local (condados). La responsabilidad del sector salud recae, a nivel nacional, en el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales. En el ámbito regional, son los 18 condados existentes, los que están a cargo de la prestación de servicios. En Suecia, la provisión de servicios sanitarios también incluye la sanidad en las escuelas, la higiene ambiental, los cuidados a la tercera edad y la atención a las personas dependientes. Se financia fundamentalmente a través de impuestos. Tanto los condados como los municipios están autorizados a determinar la cuantía de estos impuestos, de acuerdo con los ingresos. Además, la financiación se suplementa con ayudas estatales y pagos directos por parte de los usuarios.

¿Hay solución?
A la vista de todo lo dicho, se puede concluir que la universalización de las prestaciones sanitarias es el objetivo de cualquier sistema sanitario que quiera ser equitativo. El problema es cómo lograrla con la mayor eficiencia y el menor coste posibles, sin que se resienta la calidad. Un informe realizado por KPMG International, “The future of global healthcare delivery and management”, hace hincapié en cómo mejorar la gestión y traza un plan de alternativas para los próximos cinco años. Entre ellos el informe alerta sobre la duplicación de los servicios sanitarios y en reducir las rehospitalizaciones. Asimismo, pone énfasis en las consecuencias un aumento de los gastos y cambios en las demanda asistencial. En nuestro país, el informe Abril, redactado por una comisión de expertos en 1991 y llamado así en memoria del ministro Fernando Abril Martorell, diagnosticó que, ya por entonces, el modelo sufría tensiones por el aumento de la demanda social, por el envejecimiento y la mejora del nivel de vida y por el desarrollo de los servicios y la tecnología disponible, con recursos cada vez más limitados. Las soluciones que se ofrecían para evitar el colapso del sistema también eran premonitorias, ya que proponían –salvaguardando la equidad y solidaridad del sistema-, promover la responsabilidad a los gestores, para lograr una mayor eficiencia de los recursos; crear bases para que el SNS funcionara con mayor satisfacción subjetiva de los usuarios y con mayor libertad de elección; promover conciencia de coste en el profesional y en el usuario, y suscitar la creación de estructuras más flexibles y autónomas en su gasto.

Estas recomendaciones siguen hoy de plena actualidad. Javier San Miguel,  asegura también que los cambios propuestos en la gestión hoy son tan necesarios y evidentes que sería difícil afrontar la adaptación de cualquier modelo sanitario a los nuevos tiempos sin llevar a cabo esta transformación.

Uno de los proyectos más interesantes que siguieron esta línea de cambio en la gestión hospitalaria fue el llamado modelo Alzira que toma su nombre de la localidad valenciana en la que se construyó en 1999 el primer hospital público español gestionado bajo la modalidad de concesión administrativa: el Hospital de la Ribera, basado en un servicio público, pero con gestión privada. Por eso el  “modelo Alzira”, puede considerarse heredero de este proceso de reflexión (el informe Abril) y también de los cambios introducidos por el gobierno laborista inglés y el gobierno socialdemócrata sueco, aunque la apuesta de la Generalitat Valenciana con el Hospital de La Ribera supone un paso más allá, al incorporar por primera vez, un sistema de pago capitativo en el modelo público sanitario.

Este modelo de gestión está presente en la Comunidad Valenciana, en los hospitales de Alzira, Torrevieja, Denia, Manises y Elche (a través de la sociedad Erescanner salud que gestiona el servicio de  Resonancias Magnéticas) y en la Comunidad de Madrid, en el Hospital de Torrejón y en la sociedad BR salud, gestora del servicio del Laboratorio Central de San Sebastián de los Reyes que da cobertura a seis hospitales públicos. Javier San Miguel también cree que el modelo Alzira y, de forma más evolucionada, el que se aplica en el hospital de Manises es el ejemplo de eficiencia al ofrecer al ususario los mismos servicios que la sanidad pública, pero con la mitad de asignación presupuestaria que ella.

Finalmente, y a modo de conclusión, San Miguel sugiere algunas medidas de gestión que podrían aplicarse de inmediato como, por ejemplo “analizar de manera crítica el catálogo de prestaciones y fármacos, como hace el NICE en el Reino Unido. De esa forma se evitaría incorporar técnicas obsoletas o muy caras para sustituir o simultanear su actividad con otras más baratas y eficaces. Asimismo, se podría elaborar una especie de cartera que sirviera a las autonomías para incluir o excluir determinadas técnicas diagnósticas. Un aspecto interesante sería gestionar de otro modo la atención a los pacientes crónicos, bien a través de hospitales de día o mediante atención domiciliaria. También habría que gestionar mejor la oferta y demanda de asistencia sanitaria a través de la educación para la salud y, desde luego, la citada autogestión de los cuidados de salud. Otro ámbito a corto plazo sobre el que sería interesante incidir sería el de la mejora de la eficiencia de todos los procesos hospitalarios, ya que se ha calculado que con ello se podría ahorrar hasta en un 20 por ciento del gasto actual (sólo incidiendo en los servicios de apoyo y de instalaciones) y hacer uso de la telemedicina y teleasistencia domiciliaria muy útiles cuando se habla de enfermos crónicos”.

Todos contra el copago
La Unión Europea recomendó en noviembre pasado introducir el copago como vía para frenar el crecimiento excesivo del gasto sanitario y garantizar la sostenibilidad financiera de los sistemas nacionales de salud. Pero esta medida sigue sin entrar en los planes, entre otros, del Ministerio de Sanidad español, cuya ministra, Leire Patín,  ha señalado que antes de llegar al copago hay que explorar el resto de posibilidades (muchas) para reducir costes y exceso de demanda. Y de un modo similar piensan los profesionales médicos, como ocurre con la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) quien presentó el documento ‘Copago. Conclusiones desde la evidencia científica’, en el que detalla cómo las experiencias desarrolladas en otros países evidencian que, con este ticket moderador, se pueden producir efectos perjudiciales en la equidad y la salud de la población, especialmente en la más desfavorecida.

En este sentido, la sociedad científica señala que las experiencias llevadas a cabo en otros países de nuestro entorno y la literatura científica permiten asegurar que reforzar el papel del médico de familia, así como el control presupuestario de la Atención Primaria y de la consulta externa de especialidades hospitalarias en manos de los médicos de familia, podrían mejorar la gestión de la atención sanitaria. Por ejemplo, con los últimos cambios introducidos por el gobierno de Reino Unido, donde el presupuesto es gestionado directamente por los médicos de familia, se espera un ahorro del 45% sólo en los gastos administrativos y una mejora de la calidad global de la atención sanitaria.

Además, para ser más eficientes semFYC propone incentivar adecuadamente a los profesionales directamente por resultados en: la mejora de la gestión y de las agendas de trabajo, la utilización de fármacos, el uso racional de las pruebas complementarias y la coordinación con otros niveles asistenciales; establecer impuestos indirectos que recaigan sobre productos como el tabaco, que se relacionan directamente con la pérdida de salud; modificar las políticas de cobertura de nuevos fármacos y la cartera de medicamentos o los precios de los productos que en ella se incluyen, en función de criterios objetivos de efectividad y eficiencia, así como establecer un catálogo de prestaciones y cartera de servicios sanitarios públicos, que permita eliminar aquellos inefectivos o con un coste-efectividad inaceptable.

 

 

JAVIER SAN MIGUEL
SOCIO DEL ÁREA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE KPMG EN ESPAÑA

 

SISTEMA SANITARIO EFICIENTE Y DE CALIDAD
En 2011, los presupuestos de Sanidad de las Comunidades Autónomas  se verán ligeramente  afectados por los objetivos de ajuste presupuestario y control del déficit público (menos de un 3%, aproximadamente, en términos consolidados).

De hecho, el imprescindible adelgazamiento de las cuentas públicas parece haberse saldado con mayores ajustes en el gasto de otras actividades (incluidas algunas igualmente constitutivas del  llamado “gasto social”, como es el caso de Educación y Asuntos Sociales) antes que Sanidad, por lo que su participación en el conjunto de las cuentas autonómicas crece mayoritariamente y, en algunos casos, comienza a aproximarse peligrosamente al umbral del 50%.

¿Significa eso que los españoles hemos decidido, ante la actual situación de crisis económica, priorizar el gasto público en Sanidad frente a otras dimensiones del Estado del Bienestar? ¿O, quizá, que la  Sanidad no contribuye al déficit público? ¿O puede que la Sanidad pública goce de una eficiencia tal en la gestión que no sea posible contener el gasto sin afectar a la calidad o reducir las prestaciones?

Desafortunadamente, ninguna de las opciones indicadas es cierta.  Y lo que es más grave:  todos los actores relacionados comparten esta opinión.
En relación con la primera, el alcance de nuestro Estado del Bienestar se está ajustando por la vía de los hechos.  Y la Sanidad, en base a parámetros estrictamente presupuestarios, no parece ser la principal perjudicada, a pesar de su oferta ilimitada y de aproximarse al 10% de nuestro P.I.B. La diferenciación de programas políticos en base a la intensidad incrementalista de su oferta de recursos y prestaciones en materia sanitaria, así como la consecuente (y no menospreciable) falta de conciencia de gasto por parte de los ciudadanos, están detrás de esta realidad.  Y la solución no es sencilla:  sólo un pacto político, seguido de un pacto de Estado, podrían frenar de manera eficaz (y equitativa) esta deriva del gasto.

En cuanto a la segunda cuestión, nada más lejos de la realidad.  Si así fuese, no existiría el debate de la sostenibilidad.  Según muchos responsables sanitarios, el gasto en Sanidad adolece históricamente de un déficit crónico de financiación (infrafinanciación) que se trasvasa entre ejercicios. La ausencia de carácter finalista de los recursos públicos destinados a Sanidad es también un factor relevante en este contexto.  Lo cierto es que, a finales de 2010, los propios responsables autonómicos estimaban que el déficit acumulado en los últimos años asciende a unos 15.000  millones de Euros (un 25%, aproximadamente, del presupuesto de 2011) y que su ritmo de crecimiento, de no tomarse medidas, se consolidará alrededor del 10%-15% anual.  La disyuntiva, nuevamente, es compleja:  o se reconoce (y se presupuesta) el gasto real y se disminuyen otras partidas o se aumentan los ingresos para cumplir los objetivos de déficit o se ajusta el gasto al presupuesto.

Finalmente, la tercera afirmación, con ser objetivamente incierta, encierra una vía con amplio recorrido en el escenario descrito.  Nadie cuestiona actualmente la existencia de potentes inductores de crecimiento del gasto sanitario como son, entre otros, el envejecimiento de la población (se estima que más del 50% del consumo sanitario total individual se incurre en los 5 últimos años de vida), las patologías crónicas (responsables del 75% del gasto sanitario promedio) y la innovación diagnóstica y terapéutica. 

Sin embargo, no es menos cierto que,  nuestra Sanidad  afronta todavía los nuevos retos sanitarios del siglo XXI con el paradigma del siglo XX:  una provisión fragmentada por niveles, organizada y dimensionada para la resolución de episodios agudos, una colaboración público-privada  residual en general y un paciente hiperconsumidor de recursos a precio 0 pero coste exponencial.  Un paradigma que encierra, por ejemplo, un coste estimado de más de 1.000 millones de euros anuales incurridos por atención de crónicos en hospitales públicos de agudos, sobredimensionados e inadecuados para este tipo de cuidados, frente a una infrautilización  de la oferta privada sociosanitaria, con unos costes que llegan a ser hasta un 80% inferiores a los de la Sanidad pública (casi 700 euros/día/estancia).  O un gasto medio per cápita en gestión directa que casi duplica  la cápita asignada a modelos de gestión privada (alrededor de 600 euros para el Hospital de Alzira). O una hiperfrecuentación del sistema en un 40% por encima de la media de la OCDE.

Amplio margen, pues, para la mejora de la eficiencia y de la calidad e ingente reto:  la transformación  del sistema orientada por su adaptación a las necesidades del paciente, la integración de recursos públicos y privados y el uso responsable e informado de los recursos por parte de los ciudadanos.  Sin embargo, estos cambios suponen tiempo y la consecución de los objetivos en el medio plazo requiere habitualmente de inversiones en el corto. 

¿Cómo hacemos compatible entonces la necesaria transformación con los objetivos de déficit sin recurrir a la introducción de mecanismos adicionales de copago? El liderazgo del Estado en materia de políticas retributivas y la materialización de sinergias de gestión a nivel macro (entre sistemas sanitarios autonómicos), así como la adopción de medidas de gestión de la oferta, de la provisión y de la financiación en el ámbito autonómico aparecen como prioridades inmediatas.  Y ello sin olvidar la relevancia de las actuaciones a nivel micro:  se estima que hasta el 30% de los costes incurridos en la gestión de algunos procesos clínicos son evitables con una reingeniería de los mismos o que existen ahorros capturables de hasta el 20% de los costes relacionados con los servicios de soporte y la gestión de los activos.  En este sentido, la formulación e implantación de planes sostenibles de reducción de costes (no simples recortes de gastos) por parte de los centros sanitarios públicos supondría una rápida contribución al objetivo de gasto, aparte de un ejercicio responsable de la autonomía de gestión.